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圖文竹北民間貸款/鏡週刊

住院23天,實支實付醫療險就該賠23天住院病房費,這樣有什麼不對嗎?當然不對!因為保險公司會看是不是「必要住」23天,如果是非必要住院,自然不會賠!

阿忠買了兩張實支實付醫療險,後來因肺炎以健保身分住院23天。出院後,他拿著相同的病歷、醫院診斷證明書等文件,向兩家保險公司申請理賠。甲保險公司總共理賠23天住院天數,乙保險公司卻只理賠14天。阿忠不服,向金評會申訴,希望討回乙保險公司少賠的9天住院日額理賠金,約2萬7千多元。

金評會的專業醫療顧問根據阿忠的病歷,以及住院期間的護理紀錄,認為阿忠的病情「實無住院必要,建議門診治療」,「若為支氣管肺炎,但無明顯白血球升高及嚴重呼吸道症狀,以成人而言,合理住院日數為3至5日」,因而認定乙保險公司理賠金額已超過阿忠合理必要的住院天數,阿忠因此沒理由要求乙保險公司再多付9天的住院醫療保險金。

藉由阿忠的例子,可帶出兩個結論:

第1、實支實付醫療險不是住幾天賠幾天,保險公司會根據病歷資料,查核保戶是否符合保單條款所寫的「必要性住院」,而「必要性住院」須符合3條件,包括:入住醫院、辦理正式入住手續、確實在醫院接受治療。

如果沒有住院的必要,保戶卻要求醫院住院,就算醫院讓保戶住院,保險公司還是可以「非必要住院」為由,拒絕理賠!

第2、同樣病例,保險公司的理賠結果未必相同。以阿忠的兩張保單為例,甲保險公司在理賠處理上相對寬鬆,乙保險公司則是相對嚴格但也賠得合情合理。因此,保戶不能說相對嚴格的乙保險公司不對,而是要合乎條款內容。

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